Come curare e guarire la depressione

I tre trattamenti più comuni per la depressione sono la psicoterapia, il trattamento farmacologico e la terapia elettroconvulsiva.
La psicoterapia è il trattamento di scelta (oltre ai farmaci) per le persone al di sotto dei 18 anni.
Le linee guida indicano che gli antidepressivi non devono essere utilizzati per il trattamento iniziale della depressione lieve, perché il rapporto rischio-beneficio non è adeguato. Le linee guida raccomandano che il trattamento con antidepressivi in combinazione con interventi psicosociali dovrebbero essere considerati per:
– chi soffre di una depressione moderata o grave
– chi soffre di una depressione presente per un lungo periodo di tempo
– Come seconda linea di trattamento, per la depressione lieve che persiste dopo altri interventi
– Come prima linea di trattamento. per la depressione moderata o grave.
Le linee guida inoltre raccomandano che il trattamento con antidepressivi sia continuato per almeno sei mesi per ridurre il rischio di recidiva, e che gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono meglio tollerati rispetto agli antidepressivi triciclici.
Le linee guida raccomandano che il trattamento iniziale dovrebbe essere adattato individualmente in base a fattori quali la gravità dei sintomi, disturbi coesistenti, l’esperienza precedente al trattamento, e la preferenza del paziente. Le opzioni possono includere la farmacoterapia, la psicoterapia, la terapia elettroconvulsiva, la stimolazione transcranica magnetica o la terapia della luce.
I farmaci antidepressivi sono raccomandati come trattamento iniziale nelle persone con lieve, moderata o grave depressione maggiore, e devono essere somministrati a tutti i pazienti con depressione grave.
Le opzioni di trattamento sono molto più limitate nei paesi in via di sviluppo, dove l’accesso al personale della salute mentale, i farmaci, e la psicoterapia è spesso difficile. Infatti, lo sviluppo dei servizi di salute mentale è minimo in molti paesi; la depressione è vista come un fenomeno del mondo sviluppato, nonostante vi sia prova del contrario, e non come una condizione di pericolo di vita per sé. Una revisione Cochrane del 2014 ha trovato prove sufficienti per determinare l’efficacia del supporto psicologico rispetto alla terapia medica e farmacologica nei bambini.
Psicoterapia della depressione
La psicoterapia può essere effettuata a singoli individui, a gruppi o famiglie da parte di professionisti della salute mentale. La terapia cognitivo-comportamentale, secondo una revisione del 2015,sembra essere simile ai farmaci antidepressivi, in termini di effetto, contribuendo a ridurre i giorni di malattia presi da persone affette da depressione, in combinazione con adeguati interventi clinici. Con forme più complesse e croniche della depressione , può essere utilizzata una combinazione di farmaci e psicoterapia.
La psicoterapia ha dimostrato di essere efficace nelle persone anziane e sembra ridurre il ripetersi di episodi di depressione.
Terapia comportamentale cognitiva della depressione
La terapia cognitivo-comportamentale ha attualmente i risultati più favorevoli per il trattamento della depressione in bambini e adolescenti. Inoltre, questa terapia,insieme alla psicoterapia interpersonale sono le terapie preferite per la depressione adolescenziale.
Nelle persone al di sotto dei 18 anni il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato solo in combinazione con una terapia psicologica, come la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia interpersonale o la terapia familiare.
La forma più studiata di psicoterapia per la depressione è la terapia cognitivo-comportamentale che insegna modi di pensare (cognizioni) duraturi, cambiando i comportamenti controproducenti.
La ricerca suggerisce che la terapia cognitivo-comportamentale, inoltre, potrebbe essere altrettanto, o addirittura più efficace, degli antidepressivi nei pazienti con depressione da moderata a grave; inoltre, è particolarmente utile nel prevenire le recidive.
Diverse variabili predicono il successo della terapia cognitivo-comportamentale negli adolescenti, al fine di raggiungere livelli più elevati di pensieri razionali, meno disperazione, un minor numero di pensieri negativi, e un minor numero di distorsioni cognitive.
Varianti
Diverse varianti della terapia cognitivo-comportamentale sono state utilizzate nei soggetti affetti da depressione; tra le varianti più notevoli vi sono la terapia comportamentale emotiva razionale e la consapevolezza di base della terapia cognitiva . I programmi di riduzione dello stress possono ridurre i sintomi della depressione e sembrano anche essere un intervento promettente nei soggetti più giovani.
Psicanalisi della depressione
La psicoanalisi è una scuola di pensiero, fondata da Sigmund Freud , che sottolinea la risoluzione di inconsci conflitti mentali. Tecniche psicoanalitiche sono utilizzate da alcuni operatori per il trattamento di soggetti con depressione maggiore. Un’altra tecnica eclettica, ampiamente praticata, chiamata psicoterapia psicodinamica , è vagamente basata sulla psicoanalisi e ha un obiettivo sociale e interpersonale aggiuntivo. In una meta-analisi di tre studi controllati, una breve psicoterapia psicodinamica di sostegno è risultata essere efficace come un trattamento farmacologico per la depressione da lieve a moderata
Antidepressivi per la depressione
Risultati contrastanti sono sorti da studi che riguardano l’efficacia degli antidepressivi nelle persone con depressione acuta, da lieve a moderata. Forti evidenze supportano l’utilità degli antidepressivi nel trattamento della depressione cronica (distimia ) o grave.
Mentre i ricercatori non hanno riscontrato un vero e proprio effetto dei farmaci, ma pochi benefici nell’utilizzo dei farmaci, dovuti soprattutto alla complessità dei processi in cui tali farmaci sono coinvolti. In una pubblicazione successiva, però, si è ha concluso che l’effetto complessivo degli antidepressivi di nuova generazione è seguito da criteri di raccomandazione di significato clinico circa il loro utilizzo.
Una revisione ha concluso che vi è una forte evidenza che gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina hanno una maggiore efficacia rispetto al placebo sul raggiungimento di una riduzione del 50% nei punteggi di depressione nelle forme di depressione moderata e grave, e che vi è una qualche evidenza per un simile effetto nella depressione lieve. Allo stesso modo, una revisione sistematica dei trial clinici della amitriptilina, antidepressivo generico, ha concluso che vi è una forte evidenza che la sua efficacia sia superiore al placebo.
Alcuni ricercatori hanno concluso che il trattamento di mantenimento ha ridotto il rischio di recidiva del 55% rispetto al placebo, e che questo effetto è dovuto principalmente alla ricorrente depressione nel gruppo placebo piuttosto che ad un effetto di sospensione del farmaco.
Per trovare il farmaco antidepressivo più efficace con effetti collaterali minimi, i dosaggi possono essere regolati, e, se necessario, possono essere valutate le combinazioni di diverse classi di antidepressivi.
I tassi di risposta al primo farmaco antidepressivo somministrato vanno dal 50-70%, e si può parlare di remissione a partire almeno da sei-otto settimane dall’inizio dell’assunzione del farmaco. Il trattamento di farmaci antidepressivi è, di solito, continuato per 16-20 settimane dopo la remissione, per ridurre al minimo il rischio di recidiva; è consigliato anche fino a un anno dalla remissione. Infatti, soggetti con depressione cronica possono avere bisogno di assumere farmaci a tempo indeterminato al fine di evitare ricadute.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono tra i farmaci antidepressivi più largamente prescritti ed utilizzati, a causa dei loro relativamente lievi effetti collaterali, e perché sono meno tossici in caso di sovradosaggio rispetto ad altri farmaci antidepressivi. Coloro che non rispondono ad un trattamento con un SSRI possono optare per l’assunzione di un altro antidepressivo e questo si traduce in un miglioramento in quasi il 50% dei casi. Un’altra opzione è quella di passare all’assunzione di bupropione, un antidepressivo atipico.
Anche la venlafaxina , un antidepressivo con un diverso meccanismo di azione, può essere modestamente più efficace degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Tuttavia, la venlafaxina non è raccomandata come trattamento di prima linea a causa delle prove che suggeriscono che i suoi rischi possono superare i benefici, perciò è vivamente sconsigliato il suo utilizzo nei bambini e negli adolescenti. Per la depressione adolescenziale, si consiglia la somministrazione di fluoxetina.
La fluoxetina sembra avere solo lievi benefici nei bambini, ma altri antidepressivi non hanno dimostrato di essere affatto efficaci. Vi sono anche prove sufficienti per determinare l’efficacia nei pazienti con depressione complicata da demenza .
Ogni antidepressivo può causare una riduzione dei livelli sierici di sodio (detta anche iponatremia ); tuttavia ciò è stato riportato più spesso con l’utilizzo degli inibitori della ricaptazione della serotonina. Inoltre, non è raro che tali inibitori possano causare o peggiorare l’insonnia; in questi casi può essere utilizzata la mirtazapina, un antidepressivo sedativo.
Una vecchia classe di antidepressivi, gli inibitori irreversibili delle monoamino ossidasi, non sono ormai molto più utilizzati per problemi correlati alla dieta e per interazioni farmacologiche potenzialmente letali. Essi sono utilizzati solo raramente, anche se sono stati sviluppati agenti di questa classe nuovi e meglio tollerati. Il profilo di sicurezza è diverso dagli inibitori reversibili delle monoamino ossidasi, quali moclobemide in cui il rischio di gravi interazioni alimentari è trascurabile e le restrizioni alimentari sono meno rigorose.
Per i bambini, gli adolescenti, e, probabilmente, i giovani adulti tra i 18 ei 24 anni trattati con gli inibitori della ricaptazione della serotonina, vi è un rischio maggiore di pensieri suicidi e comportamenti suicidari, anche se per gli adulti non è chiaro se l’assunzione di SSRI influenzi direttamente il rischio di suicidio. Una revisione non ha dimostrato alcuna connessione; mentre un’altra revisione ha confermato un aumento del rischio; e una terza revisione non ha trovato un aumento del rischio tra i 25-65 anni e una riduzione del rischio nei soggetti di età maggiore dei 65 anni.
Altri farmaci per la depressione
Vi è qualche evidenza che gli integratori alimentari a base di olio di pesce ad alto contenuto di acido eicosapentaenoico e di acido docosaesaenoico possono essere efficaci nella depressione maggiore, ma altri studi di meta-analisi non confermano tali effetti positivi. Vi sono, tuttavia, alcune prove preliminari che gli inibitori delle COX-2 abbiano un effetto benefico sulla depressione maggiore. Il litio appare efficace nel ridurre il rischio di suicidio nei pazienti con disturbo bipolare. Esiste una ristretta gamma di dosaggi efficaci e sicuri di litio, perciò può essere necessario un attento monitoraggio. Un basso dosaggio dell’ormone tiroideo può essere aggiunto agli antidepressivi esistenti per trattare i sintomi di depressione persistente in persone che hanno provato vari farmaci.
Terapia elettroconvulsiva della depressione
La terapia elettroconvulsiva è uno standard psichiatrico di trattamento in cui le crisi sono indotte elettricamente in pazienti per fornire sollievo da malattie psichiatriche. Questa terapia è utilizzata con il consenso informato, come ultima linea di intervento per il disturbo depressivo maggiore.
Un ciclo di terapia elettroconvulsiva è efficace per circa il 50% delle persone con disturbo depressivo maggiore (unipolare o bipolare) resistente al trattamento farmacologico. Il follow-up del trattamento è ancora poco studiato, ma circa la metà delle persone che rispondono, hanno una ricaduta entro i dodici mesi.
Oltre agli effetti sul cervello,i rischi fisici generali di questa terapia sono simili a quelli di una breve anestesia generale. Immediatamente dopo il trattamento, gli effetti avversi più comuni sono confusione e perdita di memoria, pertanto è considerata una delle opzioni di trattamento potenzialmente dannosa per le donne incinte gravemente depresse.
Un normale ciclo di terapia elettroconvulsiva richiede svariate sessioni, dalle due alle tre volte alla settimana e fino a quando il paziente non soffre più dei sintomi dovuti alla terapia, gli viene somministrato un rilassante muscolare in anestesia. La terapia elettroconvulsiva può differire nella sua applicazione in tre modi: per il posizionamento dell’elettrodo, la frequenza dei trattamenti, e la forma d’onda elettrica dello stimolo. Queste tre forme di applicazione si traducono in differenze significative sugli effetti collaterali e la remissione dei sintomi. Dopo il trattamento, la terapia farmacologica è di solito continuata. Questa terapia, però,sembra funzionare nel breve termine attraverso un effetto anticonvulsivante soprattutto nei lobi frontali , e più a lungo termine tramite effetti neurotrofici soprattutto nel lobo temporale mediale.
Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva per la depressione
La stimolazione transcranica magnetica o profonda stimolazione magnetica transcranica è un metodo non invasivo utilizzato per stimolare le piccole regioni del cervello.
Cromoterapia della depressione
La terapia della luce (romoterapia) riduce la gravità dei sintomi della depressione, con benefici rilevanti per coloro che presentano un disturbo affettivo stagionale, con effetti simili a quelli derivanti dall’utilizzo di antidepressivi tradizionali. Per la depressione non stagionale, l’aggiunta di terapia della luce al trattamento antidepressivo standard si è mostrata, invece,non essere efficace, tuttavia è stato trovato un effetto moderato in studi che hanno utilizzato la terapia della luce del mattino. Si tratta, comunque, di studi di breve durata e di piccole dimensioni per quanto riguarda i soggetti esaminati.
Esercizio fisico per curare la depressione
L’esercizio fisico è consigliato per la gestione della depressione lieve ed ha un effetto moderato sui sintomi. Nella maggior parte dei casi è equivalente all’uso di farmaci o alle terapie psicologiche. E’ stato osservato che in trial clinici non randomizzati effettuati in cieco , l’esercizio fisico ha avuto benefici migliori rispetto al trattamento farmacologico nei casi di depressione insorta nei soggetti che avevano preso la decisione di smettere di fumare. Inoltre, la terapia cognitivo-comportamentale e programmi professionali (tra cui la modifica delle attività lavorative e di assistenza) hanno dimostrato di essere efficaci nel ridurre giorni di malattia presi dai lavoratori con depressione.
Prognosi di cura della depressione
Episodi di depressione maggiore spesso si risolvono nel tempo anche se non vengono trattati. Dati ambulatoriali mostrano una riduzione del 15% dei sintomi nel giro di pochi mesi, di cui circa il 20% non soddisfa ai criteri diagnostici di un disturbo depressivo.
Gli studi hanno dimostrato che l’80% di coloro che presentano il loro primo episodio depressivo maggiore, ne presentano almeno un altro, con una media di 4, durante il corso della loro vita. Altri studi sulla popolazione generale indicano che circa la metà di coloro che presentano un episodio (trattato o meno) in seguito sta bene e non presenta più altri episodi, l’altra metà avrà almeno un altro episodio, di cui circa il 20% presenta esperienze con recidiva cronica.
Studi provenienti da fonti ospedaliere suggeriscono una possibile evoluzione a forme di depressione cronica, mentre studi principalmente ambulatoriali mostrano che quasi tutti i soggetti si rimettono, dopo una media di 11 mesi. Circa il 90% dei pazienti con depressione grave o psicotica, la maggior parte dei quali soddisfano anche ai criteri diagnostici per altri disturbi mentali,presentano, invece, una recidiva.
La ricorrenza degli episodi è più probabile se i sintomi non si sono completamente risolti con il trattamento. Le attuali linee guida raccomandano di continuare l’utilizzo degli antidepressivi da quattro a sei mesi dopo la remissione per prevenire le ricadute. Infatti, molte prove di studi randomizzati e controllati indicano che continuare l’assunzione di farmaci antidepressivi dopo il recupero è in grado di ridurre il rischio di recidiva del 70%. L’effetto preventivo probabilmente dura per almeno i primi 36 mesi di utilizzo.
Coloro che vivono ripetuti episodi di depressione richiedono un trattamento continuativo al fine di evitare, a lungo termine, effetti più gravi della depressione. In alcuni casi, occorre assumere farmaci per lunghi periodi di tempo o per il resto della vita.
Nei casi in cui non viene ottenuto alcun effetto in seguito ad un trattamento farmacologico, i sintomi iniziali possono aggravarsi, causando forme di psicosi, recupero incompleto dopo 1 anno, preesistente grave disturbo mentale o medico ed anche problemi con il coniuge e/o con i figli.
Gli individui depressi hanno una più breve aspettativa di vita rispetto a quelli senza depressione, in parte perché i pazienti depressi sono a rischio di morte per suicidio; fino al 60% delle persone che muoiono per suicidio hanno un disturbo dell’umore, come la depressione maggiore, e il rischio è particolarmente elevato se una persona ha un marcato senso di disperazione o ha sia la depressione che un disturbo bipolare. Tuttavia, i soggetti depressi hanno anche un più alto tasso di morte per altre cause, in quanto sono più suscettibili a malattie cardiache.

Articolo a cura del Dott. Pierpaolo Casto
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